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26 de Novembro de 2020

Auxílio-Doença

Aspectos gerais do Benefício Previdenciário do Auxílio-Doença, incluindo o estudo do Limbo Jurídico.

Beatriz Souza, Advogado
Publicado por Beatriz Souza
há 2 anos

1. Conceito:

É um dos benefícios por incapacidade laboral garantido ao segurado impedido de trabalhar por doença ou acidente, ou por prescrição médica acima do período previsto em lei como sendo de responsabilidade do empregador, e nos demais casos, a partir do início da incapacidade temporária.

Em regra geral, o auxílio-doença se encontra na lei 8.213/91 e Decreto 3.048/99.

Deve-se ressaltar que não é devido auxílio-doença ao segurado que se filiar ao RGPS já portador da doença ou lesão invocada como causa do benefício, salvo se houve progressão ou agravamento dessa doença ou lesão.

As espécies são denominadas de B-31 – auxílio-doença previdenciário e B-91 - auxílio-doença acidentário. A maior diferenças entre tais espécies é que no B-31 – auxílio-doença previdenciário há a exigência da carência de 12 contribuições, quanto na B-91 - auxílio-doença acidentário não há carência mínima exigida.

O benefício B-91 (auxílio-doença acidentário) também garante estabilidade no emprego por no mínimo 12 meses da cessação do benefício, bem como a obrigatoriedade do recolhimento do FGTS durante o período de afastamento.

Quanto aos cálculos, data de início e cessação do benefício possuem critérios iguais para ambas as espécies.

Empregados domésticos, trabalhadores avulsos, contribuintes individuais e segurados especiais tem direito ao benefício já da existência de incapacidade para o trabalho.

2. Perícia médica

Para a concessão do benefício é necessário realizar exame por perícia médica, uma vez ultrapassado os 15 dias, cabendo a empresa que dispuser de serviço médico próprio ou em convênio o exame médico e o abono das faltas correspondentes aos primeiros 15 dias de afastamento.

Excepcionalmente, o INSS pode conceder o benefício com base na documentação médica do segurado e pelo período indicado pelo médico que o assistiu. Por isso, é extremamente importante levar exames, laudos e demais documentos atualizados sobre a doença.

Assim, as hipóteses em que será permitida tal exceção, segundo o art. 75-A, § 1º, do Decreto 3.048/1999, permitem o reconhecimento da incapacidade pela recepção da documentação médica do segurado poderá ser admitido:

Art. 75-A. O reconhecimento da incapacidade para concessão ou prorrogação do auxílio-doença decorre da realização de avaliação pericial ou da recepção da documentação médica do segurado, hipótese em que o benefício será concedido com base no período de recuperação indicado pelo médico assistente

§ 1º O reconhecimento da incapacidade pela recepção da documentação médica do segurado poderá ser admitido, conforme disposto em ato do INSS:

I - nos pedidos de prorrogação do benefício do segurado empregado; ou

II - nas hipóteses de concessão inicial do benefício quando o segurado, independentemente de ser obrigatório ou facultativo, estiver internado em unidade de saúde.

§ 4º O disposto neste artigo não afasta a possibilidade de o INSS convocar o segurado, em qualquer hipótese e a qualquer tempo, para avaliação pericial.

É necessário que a produção de prova pericial seja por médico especialista na patologia do segurado. Esse tema já é pacificado no judiciário, sendo causa de pedido de nova perícia.

3. Período de carência

Em regra geral, o segurado deve ter pago 12 contribuições mensais, salvo se decorrente de acidente de qualquer natureza ou causa, ou de alguma das doenças especificadas no art. 151 da Lei nº 8213/1991.

No entanto, tal rol não é taxativo, e sim exemplificativo, como forma de assegurar a aplicação do princípio da universalidade e do atendimento ao segurado do RGPS acometido por doenças graves e não inclusas na Lei para liberar do prazo carencial.

4. Data do início do Benefício - DIB

Para o seguro empregado, o auxílio-doença é devido a contar do 16º dia de afastamento da atividade, sendo que os 15 primeiros dias do afastamento da atividade incumbe à empresa pagar o salário. (art. 60, § 3º, da LBPS)

Nos demais casos, o auxílio-doença será devido a partir da data do início da incapacidade. (Inclusive empregado doméstico, pois nesse caso o empregador não tem a obrigação de pagar os primeiros dias de incapacidade.)

Em regra, o pedido do benefício deve ser feito em até 30 dias do início da incapacidade. Se o requerimento administrativo for realizado depois, o benefício será devido apenas a contar da data da entrada do requerimento.

Se o segurado estiver em gozo de férias ou licença-prêmio ou qualquer outro tipo de licença remunerada, o prazo de responsabilidade da empresa será contado a partir do dia seguinte ao término das férias ou da licença.

5. Processo de Reabilitação

O INSS indicará processo de reabilitação quando julgar necessário, para que o segurado possa retornar à atividade laboral.

Cabe ressaltar que o INSS não pode obrigar o segurado a realizar cirurgia ou transfusão de sangue, pois são facultativos.

6. Situação trabalhista

Em verdade, o contrato fica suspenso enquanto o segurado recebe o benefício. Assim, algumas obrigações devem permanecer, como, por exemplo, o plano de saúde empresarial.

No caso de auxílio-doença acidentário o segurado tem garantia de 12 meses no trabalho após a cessação do benefício. Assim, durante esse período não poderá sofrer dispensa sem justa causa, somente se houver justa causa ou o segurado quiser se desligar voluntariamente.

7. Cessação do benefício

O auxílio-doença cessa pela recuperação da capacidade para o trabalho, pela transformação em aposentadoria por invalidez ou auxílio-doença de qualquer natureza.

A cessação, em regra, ocorre por “data certa”, pois o benefício já é concedido com prazo determinado. No entanto, se o prazo não for suficiente, o segurado poderá solicitar o pedido de prorrogação.

O pedido de prorrogação poderá ser protocolado nos últimos 15 dias do período indicado para a cessão do benefício, sendo que o segurado passará por nova perícia.

Sendo negado o benefício, o segurado poderá ingressar com recurso administrativamente, ou pela vida judicial. Para recurso administrativo, o seguro tem o prazo de 30 dias a contar da ciência do indeferimento do benefício.

Não é necessário fazer o pedido de prorrogação para se ingressar com uma ação judicial de restabelecimento do auxílio-doença.

E caso seja realmente cessado o benefício, o segurado empregado deve se reapresentar no dia seguinte ao seu empregador.

8. Pedido de Prorrogação de auxílio-doença

Quando for solicitado o Pedido de Prorrogação (PP) de auxílio-doença, o segurado tem duas hipóteses:

Art. 1º Fica estabelecido que os Pedidos de Prorrogação - PP dos benefícios de auxílio-doença, realizados no prazo estabelecido no inciso I do § 2º do art. 304 da Instrução Normativa - IN nº 77/PRES/INSS, de 21 de janeiro de 2015, devem observar os seguintes procedimentos:

I - quando o TEMPO DE ESPERA para realização da avaliação médico- pericial for MENOR QUE TRINTA DIAS, A AVALIAÇÃO SERÁ AGENDADA, aplicando-se as mesmas regras do PP, inclusive gerando Data de Cessação Administrativa - DCA, quando for o caso; e

II - quando o TEMPO DE ESPERA para realização da avaliação médico-pericial ULTRAPASSAR TRINTA DIAS, o BENEFÍCIO SERÁ PRORROGADO POR TRINTA DIAS, sem agendamento da avaliação médico-pericial, sendo fixada DCA, exceto se:

a) a última ação foi judicial;

b) a última ação foi de restabelecimento; e

c) a última ação foi via Recurso Médico (seja via rotina de Recurso ou via rotina de Revisão Analítica, após o requerimento de Recurso).

Após a segunda solicitação de prorrogação do caso que ultrapassar o prazo, obrigatoriamente será agendado o exame médico pericial.

9. Limbo jurídico

Cessado o benefício de auxílio-doença, o segurado empregado deve se apresentar no dia seguinte ao seu empregador. O médico da empresa realizará o exame de retorno. E ai poderá ocorrer o chamado limbo jurídico.

Se o trabalhador e o médico da empresa entenderem pela inaptidão ao trabalho, deve ser ingressado uma ação contra o INSS para o restabelecimento do auxílio-doença.

Mas se o segurado se sente apto a voltar, no entanto o médico da empresa não indica o retorno. Nesse caso a empresa fica obrigada a receber o segurado no seu antigo emprego, sob o risco de receber uma ação trabalhista condenando a devolver o posto de trabalho e pagar salários entre a alta do INSS e o efetivo retorno.

10. Conclusões Finais

O benefício de auxílio-doença é devido quando o segurado se encontra incapaz para o trabalho, principalmente em situações delicadas de quando o segurado está com sua saúde debilitada.


REFERÊNCIAS

CASTRO, Carlos Alberto Pereira de; LAZZARI, João Batista. Manual de direito previdenciário. 21. Ed. Editora Forense.

2 Comentários

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O que quer dizer início de vigência a partir do dia 11/01? continuar lendo

olá Ruama, tudo bem?
Você fala da vigência do seu benefício?
Se for, significa que o dia 11/01 é data que o segurado agendou o seu benefício, e, é esta data que o inss irá pagar os valores em atraso. continuar lendo